“除了感谢，还是感谢！我一定再回来看你们！”

伴随着微笑，泪水，和不断的感谢声，被大家亲切的称为老宋的患者，走到ICU门口时，转过身来对医护人员深情的鞠躬，依依不舍地说再见。

四月，本是春暖花开、万物复苏的时节，可对于在ICU中与死神搏斗了整整24天的老宋来说确是不可思议而又刻骨铭心的经历。

一个月前，43岁的老宋感觉咽痛还有些发热，自己随便吃了些感冒药，并没有太在意。症状不见好转反而逐渐加重，医院，均诊断为急性扁桃体发炎，给予抗生素治疗，而老宋的病情仍不见明显的好转。

3月30日，老宋收治医院耳鼻咽喉科。颈部及胸部CT提示颈深间隙炎症表现，周围淋巴结肿大，纵膈内感染，喉镜检查可见咽侧壁已经开始向中线膨隆。入院第2天，他的病情开始迅速恶化。夜里出现频繁呕吐，胃部不适，急查肌钙蛋21.ng/ml，心电图可见II、III、avF异常Q波，心脏出了问题。随即出现呼吸困难进行性加重，氧分压下降至42.2mmHg，进而神志逐渐不清，老宋被转入重症医学科。

入住ICU第1天——急剧恶化的病情

面对病情急剧变化的患者，ICU的医护人员紧急响应：立即经口气管插管，呼吸机辅助通气，留置中心静脉导管，有创动脉压力监测，留取两点血培养，应用亚胺培南联合利奈唑胺抗感染治疗，覆盖可能引发病情如此快速进展的草绿色链球菌、金黄色葡萄糖球菌、厌氧菌等常见病原菌。测定CVP(中心静脉压）及床旁重症超声评估容量状态，评估容量反应性，应用去甲肾上腺素1.2ug/kg/h维持MAP大于65mmHg。呼吸机辅助通气，呼吸力学测定，顽固低氧血症，肺复张滴定PEEP......

一系列标准化评估流程，大量的临床数据汇集在一起：局部感染，扩散至全身感染，感染性休克，急性应激性心肌病，急性呼吸衰竭，急性肾功能损伤，肝功能损伤，凝血功能障碍，应激性消化道出血。在短短数小时内患者多器官功能障碍，且极可能出现多器官功能衰竭，

病情十分危重！

在所有器官功能恶化中，表现最突出莫过于对心功能的打击。在超声显示器上，可以清晰地看见患者左心功能下降，弥漫性心肌收缩功能减弱，就像一只贪睡的树袋熊，懒洋洋的趴在那里。然而，心功能的恶化远比我们想象要严重，患者逐渐出现全身灌注指标的恶化，去甲肾上腺素已加量至2.0ug/kg/h，血乳酸迅速升高，直到大于现有的血气分析仪器中的最高值。尿量随之减少至每小时30ml，20ml，10ml……患者组织细胞极度缺氧，呈严重休克状态。

43岁，正是上有老，下有小的年纪，看着一家人的哭求，24小时在门外的坚守。重症医学人唯一能做的就是精细，再精细，评估，再评估，要将所有的临床数据精确到分钟，把所有的器官功能整合到一起，从整体再落实到每一个细节。

护理方面，余晶护士长执行专人专护，每个班次指派一名护士独立负责护理工作，将交叉感染的几率降至最低。

治疗方面，呼吸功能支持采用保护性肺通气策略，充分镇痛镇静联合冰毯降低氧耗，持续血液净化治疗替代肾脏功能，结合血滤调整抗生素至最大剂量，反复评估容量状态及容量反应性，密切监测心功能变化，在液体复苏无法增加患者CO的情况下，加用肾上腺素及左西孟旦联合强心治疗，滴定CVP，将患者容量状态与心脏功能调整至最佳匹配。

说起来容易，其实ICU中每一次治疗方向的抉择都是危险的、困难的，因为每一位危重患者都不可能给你留有太多的机会。但面对充分信任的患者家属，他们坚定了信心，鼓足了勇气，誓言不抛弃、不放弃。

入住ICU第3天——短暂光亮，又入黑暗

第三天血乳酸终于开始下降，满心欢喜认为患者终于看见了希望。可危重病人从来都不是一帆风顺的，入住ICU的第四天夜里，患者的病情再度出现了恶化，下降至6.6mmol/l的血乳酸逐渐攀升至12.7mmol/l，PH7.28，代谢性酸中毒持续加重，去甲肾上腺素加量2.6ug/kg/h及肾上腺素加量至2.0ug/kg/h。

到底发生了什么？容量不足、过负荷？心功能恶化？感染加重？重新评估容量状态，更换所有深静脉导管，重症超声评估，留置PiCCO监测，调整抗生素。

重症医学这只特种部队永远都是战斗在最凶险的第一线，凌晨2点钟，冯伟主任仍然站在床旁，注视着面前每一组数据的结果，凝视着每一滴液体流入患者的体内。即便你懂得医学，如果不是一名重症医学的医生，可能都无法想象这样的场景，生命随时可能在接下来的任意几分钟之内宣布终结，要说命悬一线都已经不能描述患者此时此刻的危急程度。每一个信心动摇的人，都可能输掉这场比赛。我们在跟死神赛跑，越快得到患者机体的准确数据，越能帮助患者获得新生。结合患者过高的中心静脉压，流量指标良好，酸中毒得到纠正后的血管活性药物亦没有加量，床旁持续心输出量监测评估心脏心输出量将近10L/min，患者已经不能再承受过多的液体，冯伟主任做出一个大胆的决定，缓慢的脱水，每小时负平衡50ml，60ml......在黎明到来之前，总是要经历黑暗，患者血乳酸开始下降至10.6mmol/l，这小小的变化已经足以说明治疗方向的正确。

入住ICU第6天——仍未清醒

经过精心的治疗，老宋病情已逐渐平稳，但暂停镇静后神志仍为嗜睡状态，呼唤睁眼，可配合摇头，反应却很迟缓，大剂量的镇痛镇静加之急性肾功能衰竭，肝功能损伤，药物的代谢异常的缓慢。为了加快神志好转，以便于尽快撤离相关的医疗支持，加用氟马西尼拮抗治疗，患者瞬时清醒过来，但药效过后又再次昏睡过去。

入住ICU第7天——脑出血

第7天，间断给予氟马西尼治疗后，老宋的神志恢复得仍不理想，还好四肢都没有中枢神经系统定位体征。医生们决定复查头部CT。CT显示：小脑幕下出现了明显的出血。脑外科会诊分析：患者血管瘤出血的可能性很大，出血量暂时无需特殊处理，仍需紧密的观察。立即调整治疗方案，暂时延缓撤机以及继续枸橼酸局部抗凝血滤治疗。

入住ICU第12天——肌损伤

神志清醒，病情进一步的好转，老宋已经可以和大家开玩笑了！明显消瘦的面颊仍可看出他是一位性格爽朗的北方汉子。虽然还没有拔除气管插管，但可以间断的撤离呼吸机，执行呼吸肌锻炼，这是患者康复的第一个表现。经过严重的感染冲击，患者四肢的肌力明显下降，结合肌酸激酶大于U/l的数值，不难看出肌肉的损伤同样惊人，因此老宋目前只能做简单的屈腿动作，上肢还只停留在II级的程度。中医康复中心派来专业的医生帮助老宋恢复性训练。

入住ICU第13天——胃出血

早上，医护人员发现老宋的精神状态不算太好，躺在床上不喜欢交流。昨天调整到颈内静脉的血滤治疗并不顺利，很快出现了管路内的凝血，甚至连管内的血液都没有还血成功，复查血红蛋白71g/l，中度贫血状态。中午时分，老宋的血压没有任何征兆的突然开始下降，正在医生们查找原因的时候，老宋开始便血，黑色稀水便瞬间将床单染成暗红色，甚至滴到地面上。患者消化道大出血！立即液体复苏，去甲肾上腺素升压，快速的液体冲击下，患者心律多次出现室上速、室速，本已经过严重创伤的心脏很难再次承受如此快速的冲击。紧急急请胃镜中心梁爽主任床旁胃肠镜检查，发现患者胃部及十二指肠球部多发散在粘膜糜烂，质脆，易出血，结肠镜未发现出血部位。立即应用止血药物，输血支持，补充凝血因子。

入住ICU第15天——第一次离床活动

患者仍有黑便，但血红蛋白已没有明显下降，病情再一次得到了控制。

老宋因工作原因既往吃饭不太规律，经常胃疼，也不太在意。这一次重大疾病像是一个放大镜，把他身体所有潜在的病变都暴露无疑。

呼吸功能恢复的很理想，完全有顺利撤机拔管的机会，因此始终没有考虑气管切开。老宋第一次离床坐在轮椅上，看得出他心情格外的高兴，但仅坐了10几分钟就开始东倒西歪，整个人就像一个不受支配的木偶。虽然只是间断的下地坐轮椅，虽然还有血滤和呼吸机各种管路的束缚，不过这第一次的早期离床活动却是非常重要的。不只是心理上能给予患者更大的鼓励，而且在改善肺通气，刺激膈肌运动，增加四肢肌力等多方面都会帮助患者尽快撤机拔管。

入住ICU第17天——康复锻炼

气管插管终于顺利拔除，第一次听见老宋的开口说话，“谢谢”！不过老宋的四肢力量还是偏差，特别是双上肢屈肌力量。为此大家特别用绷带、输液架、橡胶片组装了一个简易的力量锻炼器，老宋专注的做起了力量训练。

入住ICU第21天——逐渐康复

老宋已经进入多尿期，血肌酐不再升高，拔除血滤导管。便血逐渐减少，复查胃镜可见十二指肠球粘膜开始愈合，已经没有出血点。

入住ICU第24天——重获新生

这一天终于到来了！如此不易！

重新获得新生的老宋和家人，与四院重症医学科团队合照了一张充满微笑和感恩的照片。老宋转入肾内科继续后期治疗，他终于回到了家人的身边。

“衷心的感谢你们，感谢冯伟主任，感谢帮助我爱人重生的所有人，这几天你们不分昼夜的为他医治，把他从生死线上拉回来，我们感恩遇到有着救死扶伤精神的医生和护士，感恩你们。”

一波三折的病情变化，多学科协作全力以赴的救治，24天个日日夜夜的坚守，老宋握着这些天来一次次把自己从死亡线上拉回来的医护人员的手，感谢已不足以表达自己内心的波澜，这份生死情谊他铭记在心。

衷心的祝福老宋今后的日子一切顺利。

重症医学科供稿

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