75岁的老L叔已经规律血透10年了，他是我们孙河的标兵患者，一直各项指标的达标良好。但是近一年来，老L叔的贫血不能达标，一直维持在80-90g/L的范围。

细查其原因，发现老L叔前年心肌梗塞放了2个支架后用上了双抗抗凝，但最近一直有少量的消化道出血，便潜血（+），每次谈到这个问题建议他去系统查一查治一治，老L叔都说：“痔疮，多年的老毛病了。”儿子悄悄告诉我们：医生考虑直肠病变结合目前心脏问题较重，近期不建议手术，但血透也不能总是无肝素透析吧？透析太不充分了，促红素和铁剂都已经用到最大量，贫血还是一直存在，便血还在持续，搞的老L叔平时都无精打采，心绞痛也时常发生。

透析用小剂量普通肝素、低分子肝素抗凝都试用过，透后明显增加便血。无肝素透析和阿加曲班抗凝也试过，每次只能透析3个小时，每1小时盐水冲洗，但是下机还有不同程度的透析器凝血，而且这样时间长了也会影响透析的效果。

图

老L叔血红蛋白值

终于，老L叔的病情在一次消化道大出血后急转直下，血色素直接降低到60g/L，重度贫血也导致了心脏的相对缺血，家属赶忙给送到急诊，经过输血治疗才有所改善。从急诊回来的老L叔状态更加不好，血红蛋白72g/L，但血液透析还要继续，只是透析就还是需要用到抗凝剂，用抗凝剂就会有出血的问题，不用又会有凝血的问题。一下子老L叔的治疗进入了进退两难的境地。张凌主任查房听说了老L叔的问题，提到了一种国内新上市的抗凝剂——甲磺酸萘莫司它。十几年前她在日本学习时就发现这种抗凝剂在日本早已上市，经常用于甲状旁腺切除术后血液透析患者。它是一种广谱强效的丝氨酸蛋白酶抑制剂，可以强烈抑制激活的凝血因子，如因子Ⅱa、因子Ⅹa和因子Ⅺa，发挥非抗凝血酶Ⅲ介导的抗凝作用，而且在血液中的羧酯酶能迅速降解萘莫司他，通过透析也可以清除。通常肝素在停药后有持续数小时的全身抗凝效应，而萘莫司它可以在肝脏和血液中迅速代谢，半衰期只有8分钟，相当于体外抗凝。简单点说就是一种体外抗凝血效果好、半衰期短、不易影响体内凝血过程的抗凝药物。特别适用于像老L叔这样的活动性出血风险的患者。缺点是还没有进入医保，问问家属可以接受自费使用吗？很快，老L叔医院买了药，透析用上了萘莫司它抗凝之后，透后出血情况改善了，血红蛋白也稳定升高，现在情况也稳定了，整个人的状态都得到了改善。

我们在老L叔的用药过程中总结的一些用药经验：

01

说明书建议的配置方案是：50mg甲磺酸萘莫司它+5ml5%葡萄糖溶解，取2ml溶于ml生理盐水用于预冲管路，预冲后及时上机，剩余3ml溶解后的甲磺酸萘莫司它置于肝素泵内，透析过程中持续注入剂量为20—50mg/h。在我们的用药过程中发现，根据说明书的用量较大，也为了给老L叔节约经费，考虑他体重70kg，预冲20mg到维持量在10mg/h左右也可以起到抗凝效果，并且后来听取张凌主任的用药经验，不再用萘莫司它预冲，直接给到12mg/h的维持剂量，也可以起到有效的抗凝效果。

02

配置一定要避免使用0.9%氯化钠注射液或含无机盐类的溶液直接溶解本品，因为可能会出现浑浊或析出结晶。

03

监测：我国SOP建议这类短效/体外抗凝剂应该达到从血液净化管路静脉端采集样本的APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，在治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的APTT应与治疗前无明显差异。

参考日本监测方法静脉端ACT-s或APTT60-80s，主要根据患者的出血状况、动静脉压力，体外回路内的残血及凝血检查结果等，适当调整剂量，以5mg/h为单位调节剂量。

我们的做法是在透析过程中抽血查上机2小时肝素泵前后（动脉和静脉端）的血APTT指标，泵前相当于体内的凝血指标，泵后相当于体外循环的凝血指标，我们发现泵前APTT指标基本可以达到正常人水平，说明其在体外循环后返回体内基本不再具备抗凝效果，而泵后的APTT要求是泵前的1.5-2.5倍，但我们也为了省钱，发现L叔在70s以上就有良好的抗凝效果（或许与我们的CDDS系统ml预充液可以充分预冲透析器也有关）。

04

后期老L叔血红蛋白指标升高后，萘莫司它抗凝剂量不变，但是透析后期间断出现透析器少量凝血，后来增加维持剂量达到14mg/h后好转，考虑用药剂量也要考虑患者的贫血情况改善适当调整。

”

老L叔终于可以充分透析了，贫血也得到较好的控制，心脏情况也稳定了，全家人心情大好，愉快地度过了这个虎年春节。我们也很高兴找到了一个血液透析患者活动性出血风险时方便好用的抗凝剂，其实对于血液透析中肝素诱导血小板减少症、糖尿病视网膜病变反复眼底出血点以及各种外科手术前后的患者，它都是一个不错的选择。

通过该例病例，我们对于长期血透合并活动出血风险患者的各种抗凝治疗方案优缺点总结如下：

更多透析饮食指导，可以参考学习张凌教授主编的《透析饮食宝典》，

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