擅长研究白癜风的专家 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5452891.html
黄昌明教授团队林建贤黄昌明郑朝辉李平谢建伟王家镔陆俊陈起跃曹龙龙林密涂儒鸿黄泽宁林巨里

通信作者：黄昌明

本文来源?中华消化外科杂志年3月第18卷第3期-页作者单位

福建医院胃外科，福州

摘要

目的探讨腹腔镜胃癌根治术的发展趋势、安全性及临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年1月至年12月福建医院收治的例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料；男例，女例；年龄为(61±11)岁，年龄范围为12～93岁。依据患者手术时间，以5年为截点将例患者分为两个时期：前期(—年)例和后期(—年)例。观察指标：(1)临床病理资料。(2)术中和术后情况。(3)术后并发症情况。(4)随访和生存情况。采用门诊、登门拜访、信件及电话等方式由专人进行术后随访。术后前2年每3个月随访1次，术后2年以后每6个月随访1次，记录患者的生存情况，生存时间定义为自手术时间至末次随访时间，或死亡时间，或随访数据库截至时间(如失访、死于其他疾病等)。随访时间截至年6月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以频数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用一元线性回归进行线性分析。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，Log-rank检验进行生存情况分析。结果(1)临床病理资料：例患者中，男例，占73.%(/)，女例，占26.%(/)。例患者TNM分期：早期胃癌(均为T1期)例；进展期胃癌例，其中T2期例，T3期例，T4a期例。线性回归分析显示：腹腔镜胃癌根治术例数与手术年份呈线性相关(R2=0.，P0.05)，腹腔镜胃癌根治术例数逐年上升。前期患者的性别(男)，肿瘤部位(胃上部、胃中部、胃下部、2个部位)，肿瘤直径，病理学类型(分化型、未分化型)，pT分期(pT1、pT2、pT3、pT4a期)，pN分期(pN0、pN1、pN2、pN3a、pN3b期)，pTNM分期(ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC期)分别为例，、、、例，(4.8±2.7)cm，、例，、、、例，、、、、例，、、、、、、例；后期患者的上述指标分别为例，、、、例，(4.3±2.6)cm，、例，、、、例，、、、、例，、、、、、、例，两期患者上述指标比较，差异均有统计学意义(χ2=6.，15.，t=10.，χ2=57.，90.，26.，98.，P0.05)。(2)术中和术后情况：前期手术患者术中出血量，术中输血，消化道重建方式(B-Ⅰ式吻合、B-Ⅱ式吻合、残胃Roux-en-Y吻合、食管-残胃吻合、食管Roux-en-Y吻合)，淋巴结清扫数目，术后首次进食流质食物时间，术后首次进食半流质食物时间，术后住院时间分别为(±75)mL，38例，、、0、32、例，(32±13)枚，(4.5±1.7)d，(8.6±2.5)d，(13.0±7.3)d；后期手术患者上述指标分别为(±68)mL，17例，、、21、18、例，(37±15)枚，(4.1±1.5)d，(7.9±2.8)d，(12.3±7.6)d，两期患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=2.，χ2=26.，.，t=-10.，2.，3.，2.，P0.05)。进一步线性回归分析显示：患者人均淋巴结清扫数目与手术年份呈线性相关(R2=0.，P0.05)，人均淋巴结清扫数目呈逐年上升趋势。(3)术后并发症情况：例患者中，例发生术后并发症，并发症发生率为15.%(/)，其中前期例，后期例，两期比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)；8例因术后严重并发症死亡，病死率为0.%(8/)，其中前期5例，后期3例，两期比较，差异无统计学意义(χ2=2.，P0.05)。例患者中，例发生Ⅰ～Ⅱ级并发症，发生率为12.%(/)，例发生Ⅲ～Ⅴ级并发症，发生率为2.%(/)；前期发生Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅴ级并发症分别为例和46例，后期分别为例和83例，两期患者Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅴ级并发症发生情况比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，0.，P0.05)。(4)随访和生存情况：例患者中，例获得术后随访(前期例、后期例)，随访时间为1～个月，中位随访时间为37个月；患者5年累积生存率为63.9%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率分别为91.8%、80.2%和39.5%，3者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=.，P0.05)。前期和后期患者5年累积生存率分别为60.8%和66.7%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=17.，P0.05)。TNM分期分层分析显示：前期患者ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC期5年累积生存率分别为92.7%、85.6%、79.4%、74.5%、58.1%、37.6%、18.9%，后期患者分别为95.6%、90.4%、87.6%、79.5%、52.7%、41.2%、19.5%，两期患者各TNM分期生存情况比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，2.，2.，2.，0.，0.，2.，P0.05)。结论腹腔镜胃癌根治术的手术量呈逐年上升趋势，且患者人均淋巴结清扫数目逐年增加，患者术后恢复不断改善，具有良好的安全性和临床疗效。

关键词

胃肿瘤；胃癌；胃切除术；腹腔镜检查；手术疗效；淋巴结清扫

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，在世界范围内，其发病率位于恶性肿瘤的第5位，但病死率排第3位[1-2]。外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段之一。自日本学者Kitano等[3]首次报道了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌以来，相对于传统开腹手术具有明显的微创优势，因而在国内外逐步得到开展[4-6]。Goh等[7]报道了腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌，进一步拓展了腹腔镜在胃癌手术中的应用。而目前有关腹腔镜技术在胃癌，尤其是进展期胃癌中的运用尚存在一定争议[8-9]。本研究回顾性分析年1月至年12月我科收治的例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料，探讨腹腔镜胃癌根治术的发展趋势、安全性及临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料，男例，女例；年龄为(61±11)岁，年龄范围为12～93岁。依据患者手术时间，以5年为截点将例患者分为两个时期：前期(—年)例和后期(—年)例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)术前胃恶性肿瘤诊断明确。(2)术前胸部X线片、腹部超声及腹部CT等检查无肝、肺、腹腔等远处转移。(3)行腹腔镜胃癌根治术，术后病理学诊断为R0切除。(4)病理学诊断资料完整。

排除标准：(1)T4b期肿瘤。(2)因术前合并症，如胃出血、穿孔等行急诊手术。(3)病理学诊断资料缺失。

1.3手术方法

手术前根据患者的意愿，自愿选择腹腔镜或开腹手术。胃切除范围及淋巴结清扫范围均参照日本《胃癌治疗指南》的规定执行[10-11]。

1.4观察指标和评价标准

观察指标：(1)临床病理资料：患者的总体性别和TNM分期，腹腔镜胃癌根治术例数与手术年份的线性关系，前期和后期患者性别、年龄、术前合并症、BMI、肿瘤部位、肿瘤直径、病理学类型、pT分期、pN分期、pTNM分期。(2)术中和术后情况：前期和后期患者手术时间、术中出血量、术中输血、消化道重建方式、淋巴结清扫数目、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次进食半流质食物时间、术后住院时间。患者人均淋巴结清扫数目与手术年份线性关系。(3)术后并发症情况：肺部感染、腹腔感染、切口感染、腹腔出血、十二指肠残端瘘、吻合口瘘、吻合口出血、胰瘘、腹腔淋巴液漏、胃瘫、术后肠梗阻、心血管系统损害、肝功能损害、泌尿系统感染、败血症、弥散性血管内凝血。(4)随访和生存情况：获得随访的患者例数、随访时间、患者生存情况。

评价标准：以第8版国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合会(AJCC)分期标准行TNM分期[12]。参照文献[13]采用胃癌外科临床数据管理与分析系统软件收集所有患者的临床病理资料和随访数据。术后并发症按照Clavien-Dindo评分系统进行分级[14-15]。

1.5随访

采用门诊、登门拜访、信件及电话等方式由专人进行术后随访。患者的随访计划为：术后前2年每3个月随访1次，术后2年以后每6个月随访1次，随访内容包括血常规、实验室指标、肿瘤标志物、胸部X线片、全腹超声或CT检查，每年复查1次胃镜。记录患者的生存情况，生存时间定义为自手术时间至末次随访时间，或死亡时间，或随访数据库截至时间(如失访、死于其他疾病等)。随访时间截至年6月。

1.6统计学分析

应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以频数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用一元线性回归进行线性分析。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，Log-rank检验进行生存情况分析。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床病理资料

例患者中，男例，占73.%(/)，女例，占26.%(/)。例患者TNM分期：早期胃癌(均为T1期)例；进展期胃癌例，其中T2期例，T3期例，T4a期例。线性回归分析显示：腹腔镜胃癌根治术例数与手术年份呈线性相关(R2=0.)，腹腔镜胃癌根治术例数逐年上升。见图1。前期和后期患者性别、肿瘤部位、肿瘤直径、病理学类型、pT分期、pN分期、pTNM分期比较，差异均有统计学意义(P0.05)；两期患者年龄、术前合并症、BMI比较，差异均无统计学意义(P0.05)。见表1。

2.2术中和术后情况

两期患者术中出血量、术中输血、消化道重建方式、淋巴结清扫数目、术后首次进食流质食物时间、术后首次进食半流质食物时间、术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P0.05)；两期患者手术时间、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间比较，差异均无统计学意义(P0.05)。见表2。进一步线性回归分析显示：患者人均淋巴结清扫数目与手术年份呈线性相关(R2=0.)，人均淋巴结清扫数目呈逐年上升趋势。见图2。

2.3术后并发症情况

例患者中，例发生术后并发症，并发症发生率为15.%(/)，其中前期例，后期例，两期比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)；8例因术后严重并发症死亡，病死率为0.%(8/)，其中前期5例，后期3例，两期比较，差异无统计学意义(χ2=2.，P0.05)。例患者中，例发生Ⅰ～Ⅱ级并发症，发生率为12.%(/)，例发生Ⅲ～Ⅴ级并发症，发生率为2.%(/)；前期发生Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅴ级并发症分别为例和46例，后期分别为例和83例，两期患者Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅴ级并发症发生情况比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，0.，P0.05)。见表3。

2.4随访和生存情况

例患者中，例获得术后随访(前期例、后期例)，随访时间为1～个月，中位随访时间为37个月；患者5年累积生存率为63.9%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率分别为91.8%、80.2%和39.5%，3者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=.，P0.05)。见图3。前期和后期患者5年累积生存率分别为60.8%和66.7%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=17.，P0.05)。TNM分期分层分析显示：前期患者ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC期5年累积生存率分别为92.7%、85.6%、79.4%、74.5%、58.1%、37.6%、18.9%，后期患者分别为95.6%、90.4%、87.6%、79.5%、52.7%、41.2%、19.5%，两期患者各TNM分期生存情况比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，2.，2.，2.，0.，0.，2.，P0.05)。见图4～11。

3讨论

腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌，与传统开腹手术比较，前者有明显的微创优势，而且能够达到与开腹手术相当的近、远期疗效[16-17]。腹腔镜胃癌根治术已被日本《胃癌处理规约》认定为Ⅰ期胃癌的标准治疗方案之一[11]。腹腔镜进展期胃癌治疗方面，由于腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫术手术技术难度较大，因此尚存在一定争议。目前，中国、日本、韩国等均开展了腹腔镜治疗进展期远端胃癌的多中心前瞻性随机对照研究，其近期研究结果显示：腹腔镜与开腹胃癌根治术近期疗效相当[18-20]。但远期随访结果尚未见报道。

随着腹腔镜技术的进步和器械的发展，腹腔镜胃癌根治术的运用越来越广泛，加之腹腔镜的微创优势和可视化的特点，已被越来越多的外科医师及患者接受。已有相关研究结果显示：行腹腔镜胃癌根治术的患者例数呈逐年上升趋势[21-22]。这与本研究结果相似。虽然腹腔镜胃癌根治术存在明显的学习曲线，但有文献报道施行50例该手术后可以过渡至平台期[23]。但本研究结果显示：每年患者人均淋巴结清扫数目从年的28.0枚/例上升至年的38.2枚/例，呈明显的直线上升趋势，即便是在具有上千例手术经验后，这一趋势仍然存在。因此，淋巴结清扫与术者对腹腔镜下胃周解剖层次的熟悉、手术技巧的提高和经验的积累使手术更为精细有关；另一方面随着医师对淋巴结清扫数目与患者分期判断和预后的深入研究有关[24-26]。淋巴结清扫数目的重要性日益被临床医师重视，笔者单位与其他医疗中心都采用了外科医师与病理医师共同检取淋巴结的模式，不断提高患者的淋巴结检出率。同时，本研究结果显示：与前期手术患者比较，后期患者术中出血量、术中输血、术后首次进食流质食物时间、术后首次进食半流质食物时间、术后住院时间明显减少或缩短。这说明随着腹腔镜技术的开展，患者术后恢复情况也在不断改善。在术后并发症方面，目前文献报道腹腔镜胃癌根治术后并发症发生率为11.6%～18.7%[3,16,27]。亦有学者报道并发症发生率高达24.9%～42.6%[28]。该差异除了与术者的经验差异有关外，还可能与各中心对并发症的定义和分级标准不同有关。近年来，有学者提出采用Clavien-Dindo并发症分级系统规范并发症的定义和分级[14-15]。根据该并发症分级系统，本研究中患者术后并发症发生率为15.%。这与多数文献报道相符[3,16,26]。本研究中患者手术死亡率仅为0.%，明显低于既往开腹手术文献报道的1.1%～3.4%[4,29-30]。这显示了腹腔镜技术在胃癌根治术中运用的良好安全性。

患者术后的长期生存是腹腔镜胃癌根治术疗效的重要指标。早期胃癌腹腔镜手术能够获得与开腹手术相当的远期疗效已经获得认可。已有的研究结果显示:腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌亦能取得与开腹手术相当的远期疗效，但相关报道较少[31-32]。Xu等[31]对比腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗浆膜受侵犯的进展期胃癌患者的远期疗效，其研究结果显示：两组患者5年生存率及肿瘤复发率均相似。因此，研究者认为：腹腔镜胃癌根治术治疗浆膜受侵犯的进展期胃癌亦是一种安全可选择的手术方式。Shuang等[32]对比研究了腹腔镜进展期胃癌患者与开腹手术患者，术后随访50个月发现：两者术后生存曲线比较，差异无统计学意义。本研究结果显示：TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年累积生存率分别为91.8%、80.2%和39.5%。这与日本和韩国的文献报道相似[33]，但明显优于西方国家文献报道的结果[34]。由于两期患者在TNM分期中的差异，使后期手术患者在总体生存方面优于前期手术患者。但进一步TNM分期分层分析结果显示：不同TNM分期两期患者的生存情况比较，差异无统计学意义。

综上，规范的腹腔镜胃癌根治术，能够使患者获得良好的远期预后。但是腹腔镜胃癌根治术在进展期胃癌中的远期疗效，尚需更多的多中心前瞻性研究结果进一步评价。

利益冲突作者声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

林建贤,黄昌明,郑朝辉,等.腹腔镜胃癌根治术的临床疗效分析(附例报告)［J］.中华消化外科杂志,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.1-..03..

LinJianxian,HuangChangming,ZhengChaohui,etal.Clinicaleffectanalysisoflaparoscopicradicalgastrectomyforgastriccancer:areportofcases［J］.ChinJDigSurg,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.1-..03..

(收稿日期：-01-11)

版权声明

本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、

转载请注明:http://www.poqkh.com//mjccwh/13055.html