第八章老年人的安全用药与护理

由于年龄增大，老年人生理功能和解剖结构都有不同程度的衰退，药物在老年人体内的药动学、药物对机体产生的不良反应都发生一系列变化。合理用药、提高疗效，减少不良反应是做好老年药学服务的关键。

第一节老年人的用药特点

药物治疗是老年人预防疾病、治疗疾病、维护健康的重要措施之一。老年人年龄的增大，生理功能和组织结构逐渐出现退行性改变，影响机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄；同时，由于常身患多种疾病，使用多种药物治疗等原因，发生药物不良反应的几率增高。因此，必须结合老年人的身体状况，做到安全用药，以改善其健康状况。

一、老年人药物代谢特点

老年药物代谢动力学（老年药动学），是研究老年人机体对药物处置的科学，即研究药物在老年体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。

（一）老年对药物吸收的影响

药物的吸收是指药物从给药部位转运至血液的过程。给药途径常见的有：口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射。药物还可舌下含化、直肠灌注、滴眼、鼻腔喷雾，也可皮肤局部或全身用药。药物吸收的速度：静脉呼吸道吸入肌肉皮下肠黏膜皮肤。

1、老化对口服药物吸收的影响

大多数药物通过口服给药，经胃肠道吸收进入血液循环，到达靶器官后发挥效应。老年人胃肠道吸收功能减退，药物吸收减少。但由于胃肠蠕动减慢，药物在胃肠中停留时间及与肠道吸收表面积接触均延长，故总吸收量影响可以不明显。一些靠主动转运的物质如铁、木糖、钙、维生素B1、维生素B2、维生素C等，由于老年人吸收这些药物所需要的酶和糖蛋白等载体分泌减少，故吸收功能减弱。口服药物经胃肠道吸收多数被动转运，受胃液PH值影响，非解离型药物易吸收而解离型反之。影响老年人胃肠道药物吸收的因素主要有以下几点：

⑴胃酸分泌随年龄下降：老年人胃酸分泌减少，导致胃液PH值升高。在使用抗酸剂（尤其是碱性药物）时，使胃液PH值升高，影响药物的离子化程度及解离和溶解，影响药物在胃内的吸收。胃酸度降低可影响氨苄西林酯、头孢呋辛酯、氟康唑、酮康唑、喹诺酮类药物的吸收，对需要在酸性环境水解生效的药物会降低生物利用度。由于胃肠道蠕动减慢，药物在胃肠中停留时间及肠道吸收表面积接触时间均延长，故大多数老年人无论其吸收速率或吸收量方面，与年轻人并无明显差异。但通过主动转运机制吸收的药物如半乳糖、葡萄糖、B族维生素、铁及钙在老年人吸收减少。

⑵胃排空速度减慢：老年人胃肌萎缩，胃蠕动减慢，使胃排空速度减慢，延迟药物到达小肠的速度。因此，药物吸收缓慢、速率降低，有效血药浓度到达的时间推迟，特别对在小肠远端的药物或肠溶片有较大的影响。

⑶肠肌张力增加和活动减少：老年人肠蠕动减慢，肠内容物在肠道内移动时间延长，药物与肠道表面积接触时间延长，使药物吸收增加。

⑷胃肠道和肝血流减少：随年龄增加而减少，可影响药物的吸收率，如老年人对奎宁丁、氢氯噻嗪的吸收可能减少；也可使药物的首过消除减弱，对有些主要经肝脏氧化消除的药物（如普洛萘尔）消除减慢，使得血药浓度升高。

⑸胆汁分泌减少：可以引起脂溶性维生素吸收不良，加上维生素D3吸收减少，肠上皮细胞中运钙蛋白形成不足，造成钙吸收减少，血液中普遍缺钙。缺钙易引起骨质疏松，故老年人应注意补钙。

2、老年对其他给药途径的影响

老年人局部组织血液循环较差，皮下或肌肉注射药物吸收慢且不规则，生物利用度低，多次肌注易产生硬节，所以应避免长期肌注。静脉给药虽吸收快，但输液量过大可增加心脏负担引起代偿失调。故因制定适宜的个性化给药方案。

（二）老化对药物分布的影响

药物分布是指药物进入血液循环后向各组织器官及体液转运的过程。药物的分布不仅与药物的储存、蓄积与消除有关，而且可影响药物的效应。影响药物在体内分布的主要因素有：机体的组织成分、药物与组织和药物与血浆蛋白的结合能力等。

1、老年人细胞内液减少

80岁老年人体内水分比20岁青年人减少10-21%，机体总水量减少，故水溶性药物如乙醇、吗啡、哌替啶、水杨酸分布容积减小，血药浓度增加。

2、老年人脂肪组织增加

同样是80岁老年人与20青年人比，男性脂肪量由18%增加到36%，女性由33%增阿基到45%。女性高于男性，非脂肪组织逐渐减少，所以脂溶性药物如安定、硝基安定、利多卡因在老年人组织中分布容积增大，药物作用较久，半衰期延长，故服用脂溶性药物时间应延长，如头炮呋辛酯、红霉素、呋喃妥因、伊曲康唑等。

3、老年血浆白蛋白含量减少

使与血浆白蛋白结合率高的药物游离型成分增加，分布容积增大，药效增强，易引起不良反应。用血浆蛋白结合率高的药物如哌替啶、吗啡、苯妥英钠、甲磺丁脲、保泰松、华法林、普内洛尔、地西泮、氯丙嗪、地高辛和水杨酸盐，血中游离型药物增多，故血中游离型药物的百分比与年龄成正相关。老年人服用此类药物时应注意减量。特别是华法林不良反应大，有引起出血的危险，应减少剂量。

4、药物与血浆蛋白的结合能力

不同药物对血浆蛋白结合具有竞争性置换作用，可改变其他游离型药物的作用强度和持续时间，如保泰松和水杨酸可以替代甲苯磺酰丁脲与蛋白结合，使甲苯磺酰丁脲在常用剂量下即可因游离型药物浓度增高而引起低血糖反应。

（三）老化对药物代谢的影响

药物的代谢是指药物在体内发生化学变化，又称生物转化。肝脏是药物代谢的主要器官，老年人肝血流量和细胞量比成年人降低40-65%,肝脏代谢速度只有年轻人的65%。因此，药物代谢减慢，半衰期延长，易造成某些主要经肝脏代谢的药物蓄积。如地西泮，20岁时半衰期为20小时，80岁以上为90小时，其毒性反应率从1.9%上升到7.1-39.0%，故老年人服用地西泮剂量应减半。老年人使用利多卡因、普洛萘尔、茶碱、氨基比林、奎尼丁、西咪替丁、丙咪嗪、苯二氮卓类、氯米噻唑、巴比妥类等药物的代谢率随增龄而明显降低，药物浓度增高，半衰期延长。

老年人口服某些药物因第一关卡代谢降低（如贝洛尔、普萘洛尔、维拉帕米），出现血清药物浓度增高，生物利用度提高，因此，这些药物开始应用的剂量应当减少约30%。而其他经肝脏代谢的药物（如米帕明、阿米替林、吗啡、哌替啶）首过代谢并不降低。

分步进行代谢的药物（非合成反应和合成反应），如地西泮、阿米替林和氯氮卓，他们的肝脏清除率在老年人延长得更多。年龄对于相对简单的结合反应代谢的药物清除率影响很小，例如与葡萄糖醛酸的结合反应（如劳拉西泮、地昔帕米，奥沙西泮）。

值得注意的是，老年人肝脏代谢的能力改变不能采用一般的肝功能检查来预测，这是因为肝功能正常不一定说明肝脏代谢药物的能力正常。一般如此，也有例外。

（四）老化对药物排泄的影响

药物的排泄是指药物在老年人体内经吸收、分布、代谢后，最后以药物原形或其代谢物的形式通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。老年所致的最大药动学改变在于药物的排泄，常常是老年人发生药物中毒反应的最重要因素。药物排泄的途径有肾、呼吸道、皮肤汗腺、乳汁排泄。肾脏是药物排泄的主要器官，40岁以后，肾小球滤过率和肾小管排泄能力按每年1%的速度降低。老年人肾体积减小，功能减退，肾血流量减少50%，药物排泄速度减慢，易产生药物蓄积性中毒。如地高辛、氨基甙类抗生素、青霉素G、苯巴比妥、乙胺丁醇、西咪替丁及磺酰脲类降糖药等，都可因肾功能减退而排泄减少，从而显著延长半衰期，并有蓄积中毒的危险。所以，老年人使用这些药物时均应相应减少用量或延长用药间隔时间。虽然约有1/3老年人此量并不减少，是因为老年人肌肉重量较少产生的肌酐也较少所致。

在应用能产生严重不良反应的药物时必须考虑到伴随老化出现的敏感性增高，这些药物包括吗啡、喷他佐辛、华法林、血管紧张素转换酶抑制剂、地西泮（特别是胃肠道外给药）和左旋多巴。某些药物随着老化出现的效应降低（如甲苯磺丁脲、格列本脲、β受体阻断药）应用时也应小心，因为严重的剂量依赖的毒性仍能发生，以及中毒体征可能推迟出现。

总之，老年人肝肾功能减退，血浆半衰期延长，用药剂量应减少，给药间隔应适当延长，特别是药物以原形排泄、治疗指数窄的药物，如地高辛、氨基甙类抗生素优需引起注意。老年人如有失水、低血压、心力衰竭或其他病变时，可进一步损害肾功能，故用药更应小心，最好能监测血药浓度。对于同时经肝脏代谢和肾脏排泄的药物应慎用并减量使用，如苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、克林霉素、红霉素、甲硝唑等。

二、老年人药效学特点

药效学是研究药物对机体的作用及作用机制的科学，全称为药物效应动力学。老年人药效学改变的特点是：对大多数药物敏感性增高、作用增强，对少数药物敏感性降低，药物耐受性下降，不良反应增多。充分了解老年期药效学变化的特点、分析药物相互作用的规律是保证老年期合理用药的基础。

（一）神经系统老化

伴随年龄的增长，脑细胞数减少，中枢神经系统因衰老而发生病理变化，使其功能减退直到丧失；同时脑血流量减少，脑代谢降低，神经传导减慢，从近期记忆受损逐渐发展到痴呆状态。记忆力受损致用药依从性差，服药差错增多，对需要“稳定状态”血药浓度的药物因漏服而出现症状或因过量而出现不良反应。对神经有毒性的药物，因毒性叠加而病情恶化应慎用。

老年人对中枢抑制药如镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药的敏感性增高，应用时剂量要减少，通常为青年人的1/2。

（二）感觉器官退化

老年人感觉器官退化，致眼花耳背，经常听不清用药交代，看不清药品说明上的小字。为避免错误，应书面和口头交代同步，放大声音和增大字体。有时早中晚要分开给药，避免混淆。

（三）消化系统衰老

易受一些药物的干扰而致消化功能障碍，如地高辛、氯化钾、抗生素等易引起恶心、呕吐或腹胀、便秘、腹泻等。肝脏清除药物减慢，胆汁减少，易发生胆囊炎、胆石症。应慎用易引起便秘的药物，经肝脏消除的药物很有必要调整剂量。

（四）心血管系统衰老

对洋地黄类强心药的正性肌力作用的敏感性降低，而对其毒性反应的敏感性增高，治疗安全范围缩窄，极易发生中毒反应，用药时应注意调整剂量。应用降压药时易出现直立性低血压，硝酸甘油的扩血管作用明显增强；噻嗪类利尿药剂量过大时，易引起低血钾、高血糖和高尿酸血症。避免充血性心力衰竭，应注意控制甲状腺功能亢进症、感染（特别是肺部感染）等疾病和输液用量。

（五）泌尿系统老化

药物经肾脏排泄能力降低，易产生药物蓄积中毒。内环境适应机制差，在急性或重症时易伴有体液和电解质平衡紊乱。老年人易出现夜尿和尿频。长期服用复方阿司匹林或对乙酰氨基酚治疗老年关节痛，可产生镇痛药肾病--急性间质性肾炎或肾乳头坏死。

（六）呼吸系统老化

老年人肺炎的发生率占老年感染性疾病的54%，特别应注意抗生素的选择，防止二重感染。

（七）血液系统老化

老年人易形成血栓，使用抗凝药几率增加，要格外注意使用抗凝药易致脑出血的可能。另外，慎用有骨髓抑制不良反应的药物。

（八）内分泌系统老化

老年人对糖皮质激素的反应性下降，副作用大于青年人，易诱发糖尿病、骨质疏松，应用时应慎重。市场上宣扬补充或刺激性激素分泌的药物，如“回春丹”等，或过分夸大“返老还童”的药的效果，要注意剂量及隐含破坏内分泌平衡的副作用及致癌性。

（九）免疫系统老化

使老年人抗病能力下降，易患感染性疾病、肿瘤和自身免疫性疾病。抑制细胞免疫功能的药物慎用。

总之，老年人各个重要器官的生理功能减退，肾脏排泄和肝脏解毒功能降低，用药容易中毒。掌握最佳药量，50岁后，每增加1岁，减少成人用量的1%，60岁以上用成人剂量的1/3,70岁用1/4,80岁用1/5，并根据具体情况给予个性化调整。

此外，老年药效学改变的另一特点是对药物的耐受性降低。具体表现是：

1、多药合用耐受性明显下降

老年人单一用药，耐受性较好，能发挥预期的疗效。但多药合用，耐受性明显降低，易出现体位性低血压。

2、对肝脏有损害的药物耐受性下降

由于肝功能减退，对损害肝功能的药物（如利血平、异烟肼等）耐受力降低。

3、对排泄慢或易引起电解质紊乱的药物耐受性下降

此时，用药剂量宜小，间隔时间延长。应注意检查药物的肌酐清除率。

4、对引起缺氧的药物耐受性差

如哌替啶对呼吸有抑制作用，慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺源性心脏病等患者禁用，老年患者慎用。

5、对胰岛素和葡萄糖耐受力降低

老年人易发生低血糖，应指导老年糖尿病患者和家属防治低血糖，糖尿病患者要随身携带糖果、饼干和糖尿病卡，便于发生意外时的救治。

第二节老年人常见药物不良反应和原因

一、老年人常见药物不良反应

药物不良反应是指在常用量情况下，由于药物或药物相互作用而发生意外、与防治目的无关的不利或有害反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应、特异质反应和致畸作用等。老年人药物不良反应表现形式特殊，除皮疹、恶心及呕吐等一般症状外，更多见的是老年五联症--精神症状、跌倒、大小便失禁、不想活动和生活能力丧失。容易导致误诊和漏诊。老年人入院原因15-30%是药物不良反应所致（成年人仅占3%）；在药物不良反应致死病例中，老年人占50%。因此，药物不良反应对老年人的危害远比人们所认识的严重得多。老年人常见的药物不良反应如下：

（一）消化系统

药物引起消化系统的不良反应是常见的副作用，可表现为咽痛、咽部异物感、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血等。如长期服药阿司匹林、吲哚美辛易导致胃出血，呕吐咖啡样物并易引起黑便。

（二）精神神经系统

老年人中枢神经系统对某些药物的敏感性增高，可引起精神错乱、抑郁和痴呆等。如吩噻嗪类、洋地黄、降压药和消炎痛等可引起老年抑郁症，中枢抗胆碱药安坦可致精神错乱，镇静安眠药如地西泮易引起嗜睡、四肢无力、视力模糊、口齿不清等。

（三）心血管系统

我国心血管疾病发病率显著增高，各种心血管药物应用增多，不良反应发生次数增加。使用降压药、三环类抗抑郁药、利尿剂、血管扩张药时，尤其易发生体位性低血压。对心肌有抑制作用的药物容易引起老年人心律失常，如强心甙类、胺碘酮类、普萘洛尔、美西律等。

（四）泌尿系统

肾功能减退不仅可以引起蓄积性药物中毒，还可以给肾脏造成不可逆损害，如氨基甙类药物、多粘菌素、抗癌药物、非甾体抗炎药等。三环类抗抑郁药和抗帕金森病药有副交感神经阻滞作用，可引起尿储留，而伴有前列腺增生老人优易发生。患有前列腺增生的老年人，使用速尿、利尿酸等强效利尿剂也可引起尿储留。

（五）耳毒性

氨基糖甙类抗生素、新霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、链霉素、庆大霉素易造成听神经和前听神经系统损害，导致听力和平衡功能受损。

二、老年人药物不良反应发生率高的原因

一般有年龄因素、药物本身具有不同程度的副作用、用药种类多、用药时间长、用药剂量大、病情复杂、服药依从性差、老化与个体反应差异等。（未完待续。导读：老年养护

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