中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版)：发热的处理

1儿童常用的退热方法

1．1常用退热剂临床常用的儿童退热剂包括中药和西药。因中药退热剂种类较多，配方复杂，故本指南文献检索未纳入包括中医、中药和中西医结合退热制剂研究的相关文献。西药中常用于儿童的退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利等，本指南参照WHO和国际上其他的用药指南及临床研究证据，对常用退热剂的相关研究进行了分析评价，医护人员可根据临床具体情况参考选用。

1．2物理降温包括直接和间接降温法。直接降温法有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温法有风扇和降低窀内温度等。冰水灌肠叮引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用，除非临床出现超高热(Ib)。

建议：

不推荐使用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热(Ib)

2儿童退热剂应用的年龄

本指南中关于儿童退热剂使用的证据均来自3个月以上儿童的研究，未检索到3个月婴儿退热剂治疗的相关RCT文献，各种药物指南及药典中均无3个月婴儿的退热剂使用说明。但有对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的RCT研究旧1(Ic，用于研究止痛疗效)，纳入75例新生儿，研究期间(3d)未发现不良反应；布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管末闭的RCT研究和系统评价。均未见明显不良反应发生(Ia，用于研究疗效)。因此，退热剂的应用人群主要为3个月的儿童(Ia)，3个月的婴幼儿建议采用物理降温方法退热(Ⅳ)。

建议：

3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热

3儿童退热剂应用的体温标准

发热程度不能预测疾病的严重程度(IIa)，亦无证据显示退热剂能有效地缩短发热病程。纳入12项RCT研究(n=)的Coehrane系统评价(Ⅱb)显示，对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥的发生哺(Ia)。退热的目的是减轻儿童因发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧情绪。对于儿童使用退热剂的体温标准，未检索到相关的临床研究。由于儿童对发热的耐受程度存在个体差异，因此专家共识意见为当儿童体温38．5。C和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂(Ⅳ)。

建议：

3个月以上儿童体温≥38．5℃和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂(Ⅳ)

4关于退热处理的常见临床问题

4．1儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差异?来自于多中心的RCT研究以及多项单中心RCT研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长，但对乙酰氨基酚体温下降的速度在口服后0．5h比布洛芬更明显(Ic)。布洛芬5～10mg·Kg-1，口服后2、4和6h，降温的平均效果比对乙酰氨基酚(10～15mg·kg-1)强，特别是用药后4、6h，布洛芬组平均发热人数比对乙酰氨基酚组减少15％，6h体温平均降低0．58。C(Ic)。布洛芬10mg·kg。与对乙酰氨基酚10一15mg·kg-1相比，4h退热作用强，发热人数减少38％(Ic)。

4．2布洛芬和对乙酰氨基酚的主要不良反应有哪螳?主要影响因素是什么?1项纳入例2岁婴幼儿的RCT研究显示，儿童对布洛芬和对乙酰氨基酚耐受性相近．不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐等，不良反应较轻微

(Ib)；2岁(最小为1个月婴儿)患儿短期用药(3d)，对乙酰氨基酚12mg·kg-1，布洛芬5mg·kg-1。或10mg·kg-1，消化道出血的危险约为17／10万，95％CI：(3．5—49)／10万(III)；布洛芬组(使用3d)

的平均血cr水平略高于对乙酰氨基酚组，未达到肾功能损害的标准，两组差异无统计学意义(IIb)，轻微不良反应发生率与安慰剂组及物理降温组相似(Ia)。虽然常用的退热剂(对乙酰氨基酚和布洛芬)不良反应轻微，在儿童中应用较为安全，不良反应的发生与年龄无关(Ⅱb)，但由于退热剂在临床上应用非常广泛，家长及儿科医生应特别重视退热剂的不良反应。系统评价显示(Ib)，对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量关系最大，超剂量一般指6岁儿童单次剂量超过mg·kg-1(Ⅱa)，或mg·kg-1·d-1。超过2d，mg·kg-1·d-1超过3d(Ⅲa)。对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次的应用，超剂量所致，同时由于混合病毒感染的因素，易引起肝炎。治疗剂量的反复多次使用，可引起肝转氨酶增高，但未见肝功能衰竭和死亡的报道(Ⅱa)；超剂量应用后肝酶升高明显，有造成肝功能衰竭甚至死亡的报道(Ⅲa)。如对乙酰氨基酚mg·kg-1·d-1，在患儿脱水和营养不良的情况下，造成肝功能损害的危险性明显增高(Ⅲa)。布洛芬的不良反应亦无量一效关系。但有病案报道(II)、队列研究(IIa)、病例对照研究(Ⅱb)及多中心双盲RCT研究(Ib)Ⅲ1显示，患儿低血容量时使用布洛芬退热可增加肾功能损害的风险Ⅲ1；儿童发生水痘时应用布洛芬，可使A组链球菌感染的危险有所增加(Ib)。

建议：

3个月以上儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10一15mg·kg。(每次mg)口服，间隔时间≥4h，每天最多4次(最大剂量为2．4g·d)(Ⅱa)，用药不超过3d(Ib)。布洛芬5-10mg·kg-1(mg·d-1)口服，每6h1次，每天最多4次(Ia)

4．3高热不退时，是否可以联合应用退热剂?

方法一：RCT研究(Ia)显示，对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg·kg-1，4h后应用对乙酰氨基酚15mg·kg-1，与单用布洛芬10mg·kg-1相比，布洛芬+对乙酰氨基酚组用药后6h的退热有效率为83．3％，而单用布洛芬组为57．6％。布洛芬+对乙酰氨基酚组用药7—8h后的退热人数多于单用布洛芬组(P0．)。

方法二：RCT研究(Ib)进行了3组对比，对乙酰氨基酚组(每次12．5mg·kg-1，每6h1次)，布洛芬组(每次5mg·kg-1，每8h1次)和对乙酰氨基酚+布洛芬组(每4h1次，交替使用)，疗程均为3d。结果显示，交替用药组比用单药组退热效果好。

方法三：系统综述拍’(Ib)显示，第1组：先应用对乙酰氨基酚负荷量25mg·kg-1，再用12．5mg·Kg-1，每6h1次，疗程3d；第2组：先应用布洛芬负荷量10mg·kg-1，再用5mg.kg-1，每8h1次，疗程3d；第3组：对乙酰氨基酚12．5mg·kg-1，4h后使用布洛芬5mg·kg-1，每4h交替使用。结果显示交替用药组的退热效果最好。

建议：

对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法：①先用布洛芬10mg·kg～，4h后用对乙酰氨基酚15mgkg。1(Ia)：②先用对乙酰氨基酚12．5mg·kg-1，4h后用布洛芬5mg·kg～。每4h交替使用，疗程不超过3d(Ib).

4．4安乃近的退热效果如何?有何不良反应?近年来，有2篇来于发展中国家(巴西和秘鲁)的关于安乃近用于6个月至6岁儿童退热的RCT研究，单剂量安乃近15mg·kg-1口服和肌肉注射与布洛芬10mg·kg。口服比较，两组退热起效及持续时间相近(IC)，因观察时间短，未发现严重的不良反应旧-(IC)。安乃近可引起外周血中性粒细胞减少(发生率约为1／00)和过敏性休克等Ⅲ1严重的不良反应(III)。7年有关导致中性粒细胞减少的药物的系统评价中，安乃近列第4位Ⅲo(Ⅲ)，目前尚未见关于儿童使用安乃近导致中性粒细胞减少的RCT研究。在美国不使用安乃近作为退热药物应用于儿童。

4．5如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用?阿司匹林与其他退热剂(对乙酰氨基酚和布洛芬)退热效果相当，阿司匹林的不良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险；同时还可影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，使用阿司匹林可增加Reye综合征风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用(IIIa)。

建议：

不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物应用于儿童(IIIa)

4．6尼美舒利的退热效果及在儿童中的应用情况如何?

近年来有关于尼美舒利应用于儿童退热的研究，文献来源仅限于印度的小样本RCT研究嚣1(IIb)，研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚+布洛芬联合应用的退热效果相当，但研究的样本量较小(n)。22～个月患儿，使用尼美舒利后短期内(10d)不良反应有低体温、消化道出血和无症状肝酶升高旧(Ic)。因此其疗效及不良反应有待进一步研究。

建议：

尼美舒利作为儿童退热剂的瘦用还待积累更多的证据(Ⅲa)

4．7发热时，单纯采用物理降温是否能有效退热?1项小样本(，I=30)的RCT研究采用物理降温与安慰剂对照(Ic)，观察体温的下降程度、患儿的舒适度、家长的焦虑情绪及是否惊厥等4项指标。研究显示，物理降温组与安慰剂组lh后的退热例数差异无统计学意义；2h后物理降温组的退热疗效好于安慰剂组(RR=17．00，95％CI：1．07～．42)。由于样本量很小，造成本研究95％CI偏倚较大，单纯物理降温的确切疗效有待进一步大样本的RCT研究证实。而包括2项小样本RCT研究的Meta分析显示，单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚退热差。

4．8物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好Coehrane系统评价(Ia)显示，物理降温与对乙酰氨基酚联合应用组体温下降的速度及第l、2h的退热例数均优于单用对乙酰氨基酚组。

4．9物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热效果更好?在采用对乙酰氨基酚作为基础退热剂的情况下，加用冰水灌肠，lh后的退热例数多于温水擦身组，2h后两组退热例数的差异无统计学意义，显示冰水灌肠组的退热速度快于温水擦身组，但冰水灌肠组的不良反应(患儿的不适感和寒战)发生率明显高于温水擦身组(RR=2．50，95％CI：1．16—5．39)(Ib)。乙醇擦身组在lh后的退热例数多于温水擦身组，2h后乙醇擦身组和温水擦身组退热效果差异无统计学意义，但乙醇擦身组的不良反应发生率明显高于温水擦身组。

建议：

高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热(Ia、Ib)

4．10糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用?

糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用多种检索方式查找中英文相关文献，均未查找到相关的RCT研究及其他类型的研究证据。虽然各级临床儿科医生意见不尽统一，但多数人的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童(1V)。

建议：

反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热(Ⅳ)

参考文献：略

中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版)：临床发热的评估(未完待续。。。)