本案例来源于中国境内已生效判决，为保护当事人隐私，部分信息已做处理。“医眼看法”结合案例展开一些分析与探讨，仅供交流学习，不作为诉讼依据。

事件经过：

年10月20日1时25分许，孙某因饮酒后呕血4小时由室友经“”至被告xx医院急诊科就诊，根据彩超报告及介入科的诊断，医院进行治疗，经室友电联家属，家属拒绝转院，同日4时10分孙某再大量呕血，于4时30分许死亡。(家属系死者就医6医院)

A机构鉴定意见：孙某系肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血致失血性休克死亡。

B机构鉴定意见：xx医院在对被鉴定人孙某的诊疗过程中存在过失，此过失与被鉴定人死亡结果有一定因果关系。

一审法院认为：原告在举证证明被告的医疗行为存在过错的情况下，被告抗辩仅负轻微或次要责任，其应当提供相应的证据加以证明，现被告举证不能，其举证责任尚未完成，经法院释明，被告仍拒绝。故对原告主张被告承担全部责任的诉讼请求，予以支持。

一审判决：1.被告xx医院于本判决生效后十日内赔偿原告人民币.6元。2.驳回原告其他诉讼请求。

二审法院认为：B司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》载明，上诉人xx医院未按《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》对孙某胃出血使用三腔二囊管进行治疗，暂时止血，预防再次大出血死亡。上诉人xx医院上诉状称采用三腔二囊管压迫止血暂时控制出血，与事实不符。孙某在被送急诊至死亡三个多小时内，上诉人xx医院的急救行为不能认医院水平相应的诊疗义务。上诉人xx医院主张对孙某的死亡负轻微或次要责任，显然不成立。上诉人xx医院仍应就其主张承担轻微或次要责任提供相应的证据。在一审法院就原因力鉴定相关问题进行释明后，其并未申请进行司法鉴定，亦未提交相关证据，应承担举证不能的法律后果，故一审判决其承担全部赔偿责任符合法律规定。

二审判决：驳回上诉，维持原判。

医眼看法：不按照指南进行诊疗就要承担全责？

本案中，法院裁判依据B司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》：“医院未按《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（本书系国家卫生部委托中华医学会组织全国著名专家集体编写的权威性诊疗指南。全书分为胃肠道胆胰病部分和肝病部分，分别对消化系统各个器官疾病的临床表现、诊断、治疗等各个方面进行了全面的阐述。）对孙某胃出血使用三腔二囊管进行治疗，暂时止血，预防再次大出血死亡。对被鉴定人孙某的诊疗过程中存在过失，此过失与被鉴定人死亡结果有一定因果关系。”因果关系的参与度是多少？鉴定意见没有明确。法院于是认定医院承担%全部责任。

即便医院没有使用三腔二囊管进行暂时止血，存在过失，相对于患者肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大量呕血的严重病情，哪一个才是导致其死亡的主因呢？三腔二囊管只是对症处理，压迫暂时止血，没有改善原发疾病，食管胃底曲张的静脉还会随时再次破裂出血，疾病本身的进展才是患者死亡的主要原因！！！

本案先后做了两次司法鉴定，一份认定无责，一份认定有责。理论上，鉴定意见只是作为法官判定的参考，法官有一定的自由裁量权，本案法院选择参考医院有责的鉴定意见并无不当，但判定医院承担全责，罔顾患者严重病情进展的事实，这个自由裁量是否合理值得商榷。

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