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中学课本里有一篇课文《扁鹊见蔡桓公》，说的是扁鹊通过肉眼观察，发现蔡桓公身体有病了，建议他治疗。蔡桓公说寡人无疾。扁鹊谏之再三，蔡桓公却不高兴了医之好治不病以为功。一个月后扁鹊第四次见到蔡桓公，扭头就走。蔡桓公派人去问扁鹊啷个回事？扁鹊说疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也居五日，蔡桓公体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣，桓侯遂死。当年学习这篇文章的时候，就两点感想：扁鹊好聪明，蔡桓公好糊涂。当代蔡桓公：我身体没有不适，等有问题我再找你吧！年的某个星期四，我开会间隙，在办公室接诊了一位病人，一番对话，感觉自己遇见了当代蔡桓公。病人姓漆，姑且称他为漆桓公吧。你胃上的肿瘤长大了，必须手术切除。我边看CT片子边说。我没有什么不舒服啊，不做手术，你给我开药就是。漆桓公一脸无辜。半年前CT片子肿瘤有5公分大，叫你做手术，你说继续吃药就能好。现在肿瘤长到了8公分，说明耐药了，再吃无益。大点就大点吧，我又不痛不痒，有症状我再找你做手术，给我开处方吧。我指着胃镜报告说你自己看看，胃壁巨大包块，胃腔里大量陈旧性血迹，不手术切除，出血也会要命的。没有啊，我上厕所没看到大便有血啊。给我开处方吧。天，等你看到血便，那还不知道出血量该有多大。胃小量出血，在流经肠道的过程中就被消化吸收了，你凡胎肉眼当然看不见。如温水煮青蛙，等你有症状时，全身血液该流失一半了。钱教授，我求你了，你先把处方给我开了吧，等今年的赠药吃完，我就来找你做手术。我冒火了，你真是蔡桓公再世。8公分的肿瘤你不切，你非要长到20公分、30公分才找我手术，那时我也切不下来了。你另请高明吧，不要找我了。我不能像扁鹊一样逃到外国去，我不接诊你总可以吧。我叫来樊医生，樊医生，给我和漆桓公照张相片留存为证。他还有不明白的，你给他解答，我去开会了。病人病史：发现时肿瘤广泛扩散，吃药3年，病灶消失这位漆桓公是年10医院消化内科和肿瘤科诊断为胃间瘤的，当时55岁。发现时病灶很大，11.4*6.8cm，并且伴有肝脏、膈肌、腹膜、网膜转移、大量腹水，做手术很困难，既切不下来，也切不干净。考虑到患者病情严重，于是让他吃上了靶向药物甲磺酸伊马替尼，这一吃就是3年。年12月再来找我开药时，就引起了我的注意，因为效果出奇的好，吃药3年，CT片子上病灶却消失得无影无踪了。对比看着前后两张片子，几乎不相信这是同一个病人的。我从医30年，主治胃肠道肿瘤，治疗过数百例间质瘤，单靠药物能把肿瘤消褪到这样程度的，还真没见过。“神奇，神奇！”（胃粘膜上的溃烂病灶消失了）当时我把病人的CT片照下来保存起，并要求他复查一个胃镜，我需要了解一下他胃腔里的情况。漆桓公当时也是推三阻四，先说怕报不了账，后说嫌麻烦。我说，你是职工医保而且办了特病的，胃镜检查可以报账，若报不了我掏腰包替你出。嫌预约麻烦，我亲自带你去胃镜室。最关键的是，你是领慈善赠药，这是有条件的，必须定期复查，由医生评估后决定是否继续服药。漆桓公老大不情愿的去做了胃镜检查。胃粘膜的溃烂病灶已经退缩成一个浅浅的瘢痕了。你真是烧了高香啊，从CT和胃镜检查上看，病灶完全缓解了。恭喜你！但是必须定期复查，三个月至半年要复查一次，不能掉以轻心。漆桓公要求继续服药，我把处方开给他，去慈善机构领药。我把漆桓公的病历资料整理下来，放进幻灯片《疑难复杂GIST的治疗策略》里，作为十个典型病例的第一个，在学术沙龙上以成功案例作过报告。对于肿瘤，手术才是首选治疗方法17年9月的时候，漆桓公的胃间质瘤复发了，CT片上显示有5公分大。当时叫他做手术，他不听，结果现在肿瘤继续长大，已经到8公分了，还是不愿做。“再不做就丧失最佳手术时机了”，真是病人不急医生急。“今天不坚决断了他的念头，他得把自己往死里整，真就成蔡桓公了。”（肿瘤又长起来了）话说这胃肠间质瘤，洋名唤做GIST，是发病率排行第二位的胃肠道肿瘤，仅次于胃癌结直肠癌。起源于胃肠道间叶源性，食道、胃、小肠、大肠…都会长，长在胃上的最多，约占60%。以前搞不清楚它的真实身份，笼统当作软组织肉瘤，只能手术切除，没有针对性的药物可用。年，日本早稻田大学的Hirota教授，揭开了它的神秘面纱。原来是cik-t基因发生突变，免疫组化表现为CD34(+)CD(+)Dog-1(+)，接着发现酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼是其靶向治疗药物。自此，胃肠间质瘤的名字才出现在临床病理诊断名词中，胃肠外科医生和肿瘤内科医生都亲昵地叫它吉斯特（GIST)。虽有好药，却非首选。GIST毕竟是看得见摸得着的实体肿瘤，手术切除仍是首先要考虑的。切了之后再根据危险度分级，口服伊马替尼1-3年，预防复发。除非像漆桓公这样，一发现就已广泛转移，切不下来、切不干净、切除有困难，这才直接上药。药虽好，亦非万能，肿瘤狡猾着呢，顽固得很。初始治疗有效，吃多了肿瘤可能会耐药、会突变，甚至有少数GIST原发耐药，药对它压根就没用。因此在用药之前，我们最好先作基因检测，按外显子突变位点将吉斯特先生细分为9号、11号、13号、14号、17号、18号……等。针对不同的突变位点，有针对性地用药。在吃药的岁月中，始终不要忘了外科医生手中这把刀，该出手时要出手。小吉斯特，可以观望；中吉斯特，手到擒来，切了它；大吉斯特，手术就困难了；若吉斯特破了，大出血，是会要命的。正如扁鹊所说病入骨髓，司命之所属，无奈何也。要始终记着外科医生手中的刀，该出手时就出手。我等着漆桓公回心转意，一天下午漆桓公终于来电话了，说女儿也劝他来做手术，让我给他留张床。我的心也落下了：这还差不多。

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