余教授门诊教学

作为一名年轻的基层医务工作者，又因一直未独自承担临床一线工作，使我认为，医院相比，基层医疗机构的患者都是病情较平稳，病史较简单的。然而，医院学习后，参与了余医院的教学查房之后，我发现自己错了，医院的患者不仅多而且也危重。

一、病史复杂

63岁男性，原发性高血压3级很高危组患者。既往有4年活动时胸闷表现，如平地行走米即出现，经休息后可缓解，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，医院”均考虑“支气管炎”。有3年腰痛病史，医院就诊考虑“腰椎间盘突出”，并药物口服3月后症状较前缓解，现仍感腰痛。3年前因呕血、医院住院3次，均诊断为“消化道出血”，并予“输血”等治疗后好转。

入院测血压/mmHg。

心电图提：窦性心律，66次/分，前侧壁心肌缺血，R波递增不良。

予硝苯地平控释片30mg每天一次。

患者手指图片

余教授查看患者后，再次仔细核对患者病史，得知患者目前仍有心前区疼痛不适，为隐痛不适，多于行走米时出现，休息可缓解，结合患者入院心电图结果。余教授分析如下：

1、在朱国英教授的研究里面，同一老年人出现同一诱因、同一部位、同一感觉，要考虑心肌缺血，故该患者要考虑冠心病可能。

2、患者胸痛不典型，应从两方面考虑：一是老年患者，长期疼痛耐受，对疼痛不敏感，二是梗死的位置，若心肌梗死位置为下壁，由于含的神经纤维较少，故疼痛不明显。

3、对于患者的用药，患者考虑原发性高血压3级，既往胃出血病史3次，使用硝苯地平缓释片降压，对于既往有胃出血患者不宜使用。另一方面，患者为老年男性，高度怀疑冠心病，所以在选用钙拮抗剂时，还要考虑选择对心脏抑制作用小的，故患者宜选用氨氯地平片。

同时，患者应尽快完成冠心病相关检查及高血压常规检查，排除禁忌症后，加用ACEI或ARB类降压药。

余教授看完患者后分析，就该患者而言，若只看患者的主诉，很容易会将患者考虑为一个简单的原发性高血压所致的头痛。那么，诊断治疗都会变得很单纯。然而，经过管床医生对患者既往病史的详细记录，使得这个简单的患者不简单。

余教授教导，我们不能拘泥于患者的主诉而被麻痹，要认真对待每一位患者，重视每一位患者，只有这样，我们在治疗时才能做到心中有数，制定合适的方案。

二、诊断困难

80岁，女性，考虑为肝硬化失代偿期患者。入院完善心脏超声：（左室EF48%，左室舒张末期内径56mm）二尖瓣、主动脉瓣重度关闭不全，左室收缩功能轻度降低。予呋塞米利尿消肿，复方甘草酸苷保肝。

在了解到管床医生对患者的诊断及处理后，余教授询问患者情况较入院前有无好转，管床医生回答，该医院明确诊断“肝硬化失代偿期”，此次入院完善心脏超声提示左室射血分数为48%，已予患者利尿减轻心脏负荷，可患者病情并无明显好转。听完管床医生的回答，余教授分析:

1.患者既往无肝炎病史，无长期大量饮酒史，查体：全身未见淤点、淤班，辅查:肝功能未见明显异常，腹部超声提示肝硬化声像，因此对于“肝硬化失代偿期”的诊断应谨慎对待。

2.产生腹水的病因很多，如心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等，不能局限于肝硬化这一可能。

3.患者二尖瓣、主动脉瓣重度关闭不全，此时患者心脏射血时，但由于瓣膜关闭不全，导致射出的血并不能完全流向全身各组织器官，又回流到心室，就表现为射血分数不低，而左心室扩大。查体：叩诊心脏向左下增大。

4.治疗方法也是验证诊断的一种方式，在使用肝硬化失代偿期的治疗方法后患者症状并不好转也可排除该诊断。

根据以上几点，考虑患者本次的诊断为心脏瓣膜病，治疗上应与扩张动脉的ACEI、ARB及硝酸酯类药物，降低心脏后负荷，减少收缩期二尖瓣及舒张期主动脉瓣血液返流。

三、病情危重

余教授看了一位34岁男性，脑出血患者，患者入院后测血压-/90-95mmHg，完善肾功能，估算肾小球滤过率为47.87mL/min。

余教授查看患者后分析：颅内出血可分为两大类，脑实质出血（脑出血）和脑底部出血（蛛网膜下腔出血）。其中，蛛网膜下腔出血较多见，大多数都是由于脑动脉瘤破裂造成的出血。引起脑出血的常见原因有1.脑血管畸形（如脑动静脉畸形可造成脑出血），2.高血压（老年人多发生由高血压动脉硬化造成的脑出血）。

就该患者而言，患者年龄较年轻，入院血压升高幅度不大，患者脑出血原因要考虑先天性血管畸形的可能，另患者目前肾小球滤过率估算为47.87mL/min（CKD3A期)，应积极完善相关检查，但患者目前急性脑出血期，完善相关检查需进一步等患者病情平稳后再行安排。

82岁女性，高血压患者，既往6年前脑梗死、糖尿病病史，入院测血压/90mmHg,予二甲双胍降糖、天麻素改善循环，氯吡格雷抗凝、阿托伐他汀稳定斑块，厄贝沙坦氢氯噻嗪降压治疗。

余教授仔细询问患者病史后得知，患者60前未测血压，60测血压/mmHg，夜尿由当时0次变为目前5-6次，昼尿3-4次，估算患者肾小球滤过率为42.35mL/min（CKD3B期)，考虑患者肾功能受损。根据药品说明书，CKD3期利尿剂应慎用，肾小球滤过率低于60mL/min，二甲双胍慎用，故患者目前使用的二甲双胍及厄贝沙坦氢氯噻嗪（含利尿剂成分）均应谨慎使用。

此次的安龙之行，让我见识到基层的患者病情并不简单，相反，基层医疗机构是广大患者就诊的首诊机构，它承担的任务多而杂。作为基层医生的我们必须拥有夯实的理论基础，娴熟的业务技能，不仅要掌握本科室的专业知识，还要对所有科室的基本知识有一定的了解。

基层就医的患者由于种种原因，就医时已不单单是某一种疾病，如上述的几位患者，高血压、糖尿病、脑梗死、脑出血、肾衰竭这些疾病单开来说都不简单，可他们都是一个人患着几种疾病，所以基层患者的病情并不简单，提升基层医生的业务能力也就势在必行。

贵州省高血压诊疗中心第七期学习班学员

毕节市医院医生

王道荣

病史采集讲方法，病情分析讲思路

课堂上的实践教学

齐心协力推进安龙县高血压分级诊疗

年贵州省高血压专科联盟工作会议召开

检查目的要明确，检查流程要规范

帮扶落地，转变观念是根本

继发性高血压的诊断思路

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