作者=（英）玛格丽特·麦卡特尼

译者=潘驿炜

来源=《医患悖论》

现代医学本末倒置了。不加区别的筛查文化流行开来，把人变成了患者。它的自相矛盾之处在于，人们真正生病或需要医疗服务时却得不到它。医生的咨询室里，直截了当的医患交流不复存在，一系列外部因素直接对医患之间的私密会谈发生了影响。

医学院和随后的研究生训练教给我一件非常重要的东西：弄清楚患者来找你的原因。你得让患者开口说话，尽量不要打断。如果你想知道结论，那就倾听患者，因为他们正在讲述你想知道的一切。

有很多供年轻医生参考以提升交流技巧的“咨询模型”，但除非你明白患者来找你的原因，否则它们注定失败。

至少别在接诊的第一分钟（全科医生接诊一般持续10分钟）打断患者，这是我得到的最明智的建议之一。医生本就面临着压力，假如你又迟到了，他们就会迫切希望接管咨询，并找出问题所在——至少找出他们认为的问题所在。

医生被教导尽力将咨询主导权交给患者。如果患者想得到些关于背痛、头痛、膝盖酸痛或焦虑情绪的建议，这是他们的专属权利。医生之所以在那里，就是为了回应患者的抱怨。当然，要是医生认为有必为患者量血压，或考虑开出长疗程处方，适时提出也算合情合理——但切记，患者应当先得到说话的机会。

我在20世纪90年代中期取得执业资格，从那以后，我感到我们一直在偏离患者至上的观念。现在的接诊走偏了方向，背离了患者或医生本来想讨论的内容。

全科医生服务协议是方向偏离的集中体现。当我请患者移步诊室并坐下，我的电脑屏幕会蹦出一个黄色方框，提示我询问患者是否吸烟，以及我能否帮助他们戒烟。只要有任何一个选框被落下，类似的“履约提示”就会弹出，提醒医生引起重视，趁患者还在诊室的时候勾选完整。

我们当然知道吸烟有害健康，医生可以“促进”人们戒烟，而戒烟意味着生活品质的提升。可我们却没有以同样认真的态度研究一下，当医生依协议行事的动机取代了患者原本想讲的话，会给接诊造成何种影响。

毫无疑问会有伤害发生。有一名女患者——就叫她伊冯娜吧——体重严重超标，她缺乏自信并经历了艰辛的童年。她迫切希望医生帮她改善偏头痛问题，此外，隔几年就发作的抑郁症也令她憔悴不堪。6年前有一位护士告诉她，按照全科医生协议要求的一项“新病患常规检查”，她的体重超标已十分危险。几周后，当她向医生寻求偏头痛的建议时，医生张口提的第一件事却是她的体重。她倍感耻辱，从此再也没找过那名医生。

我无法确定这种临床方案到底制造了多少伤害，因为我们没有专门寻找它们。我们仅仅因为方案是依据证据编制的，并且出于善良意愿，就假定它们是有效的。

仅仅有善良意愿还不够。而且，推动医生如此行事的外部因素也不只是全科医生服务协议。

药企、医生与患者

下一次你在医生的诊室里坐下的时候，可以观察观察四周。医生在用哪种笔写字？压舌板是不是装在闪亮的包装盒里？墙上的挂历下方是不是有“……赠”字样？挂钟呢？表盘中央有没有大红色的制药公司名字？玩具箱里的玩具是不是制药公司捐赠的？

如果以上问题的答案是“是”，也不必然表示你的医生已经滑向了阴暗面。过去10年来我一直在批评医药代表，并拒绝他们的任何造访，然而我还是难以找到一支没有印药企商标的笔。很不幸，药企总有办法渗透进来。

年，议会健康委员会调研了英国制药业的运营情况。结论称：

制药业的影响力主宰了临床，达到取代独立和富有建设性的临床反馈的地步……看来，密集的市场营销成功说服了太多专业人士，让他们以为能乱开处方而免于处罚。

此外，委员会——震惊地发现，没有任何利益登记机制去记录处方开具者接受过的礼物、招待或酬金。

事实上，免费的笔可以说是最不起眼的问题了。医药代表通常都是朝气蓬勃的年轻男女，制药公司派他们来“教育”医生和护士，并宣传自己的产品。产品大都是价格昂贵的新药，医药代表会拿着除去商标的耀眼统计图表讲解他们的新药是何其不可思议。这个过程冗长乏味，而我则正襟危坐，始终保持举止得体。有一次，因为发问统计图表的轴线究竟代表了什么，衣着光鲜的女代表脸色就不好看了。她说我是唯一关心这个问题的医生，而她早就与一些高端人士谈过了。有的全科医生“获赠”了印有商标的听诊器，少数同意代表定期造访的医生还能得到激光笔、内存卡、成捆的纸巾和其他五花八门的垃圾。有的人甚至会带着巧克力乘虚而入，一边向你讲解制药领域的最新突破，一边拿巧克力跟你套近乎。

对于欢迎医药代表的医生，下一步就是药企赞助的会议了。我每个月（仍然）能收到一两封会议邀请函，与会者通常能下榻五星级酒店，如果我愿意留下来与药企的人会面，还能享用自助餐和红酒。这些邀请函往往由一名本地“专家”发出，这位“专家”的专长领域则恰好是药企希望能“教育”你的。药企会细心地留下与会者的姓名，接下来的一两个星期里，你就将接到电话，被问及开了多少之前推荐的处方。

“专家”当然是要收费的，通常有小几百镑。听众也可能得到一些费用：我曾受邀参加一次这样的“教学”会议，参会可以得到镑。“专家”一旦被领进药企的围栏，整个世界对他来说都唾手可得。如果他能一直提供制药公司想要的东西，进一步的任务会源源不断地到来。全国性会议，接着是国际会议，大概还有经费花不完的科研项目。到处都阳光明媚、星光闪耀，专家生活的一切更容易了。

这种事可能就发生在你家后花园，但它们不是小作坊式的产业。在美国，医药代表和医生的比例是1:6。每年的医药营销开支多达亿美元，几乎是药物研发费用的两倍。5制药公司甚至能买到拥有独立处方权的医生名录，接着精准定位到在他们看来需要“提升”处方水平的医生。

这一幕不只在美国上演，艾美仕市场研究公司（IMSHealth）在英国也开发了一套类似体系，该公司声称可提供“端到端解决方案”。艾美仕表示：

“品牌甫一发布就必须有强劲的表现，而且要持续保持。艾美仕能帮助客户优化商业资源，提振全球计划与行动”，因为“我们是唯一一家追踪全球药物销售市场70%以上份额的公司……我们还抓取了来自全球2.6亿匿名患者的诊断与治疗数据”。艾美仕诚挚欢迎“需要更清晰的市场动态以深度理解和拥抱机遇的客户”。

这都是些商业辞令，我们并不清楚上述匿名处方数据的来源是否合法。接下来，它们将被卖给制药公司，以便后者“有针对性地”向医生推介自己的产品。

让我们先不管究竟是谁为这些大宗数据、报告、小册子和市场分析服务付了钱（在英国，扮演这一角色的是NHS，它从制药公司采购产品并支付费用），首先审视一下上述情况的伦理问题。医生和患者应当共同做出是否使用，以及何时使用处方药的决策，把这些信息交给第三方——尽管移除了一些细节——用于市场目的合适吗？

一些公司可能会购买这些数据，以锁定对他们来说有利可图的医生。形象亮丽、衣着光鲜的医药代表将接触那些医生，只占用他们几分钟时间，然后送他们“日历、便签本、钢笔、手表、运动包、帽子、雨伞、T恤衫、背包、计算器、回形针、磁钉”……也可能是几本笔记本或一些汽车用的除冰器。

这些东西才值多少钱！可它奏效，不少医生以为自己不会被这点蝇头小利收买。他们觉得一箱纸巾和几本便签纸不会对他们的所思所想、所作所为产生任何影响，他们真诚地相信随着处方单上的签名而来的这些小东西不过是对他们辛劳的歌颂和体恤，绝不会左右他们的处方。事实上，有研究显示医护人员“相信与医药代表的互动增进了对患者的照护水平，而且医护人员有能力准确评估和筛选摆在面前的信息”。一位供职于制药业的医生辩护说：

（批评者）……担心医生软弱不堪又缺乏独立性，担心他们为了区区一袋MM豆、一点三明治和甜甜圈“出卖灵魂”……临床医生不该仅仅因为少数人无端的担忧就拒绝接触医药代表，抗拒接受来自他们的有用信息。

事实上，医生能够轻易地被那些稀里糊涂的小礼物收买（我们就真以为拥有强大公关部门和犀利眼光的企业没有意识到这一点？）。频繁接触销售代表的医生更容易开出价格昂贵的药品。有学者总结了超过项医生与销售代表关系的研究，断言“当前不断扩张的医生与产业界的互动，对他们的处方和职业表现造成了影响”。12此外，医生“相信代表们提供了准确的药品信息”。不少医生会说他们会对药企宣称的事情保持怀疑，可实际上他们在开具处方时还是会受到影响。也许我们自以为能排除干预，独立行动，但数以吨计的圆珠笔和多篇科研论文传达了截然相反的看法。不管医生对此怎么看，他们确实在与产业界的接触中受到了影响，这意味着诊室中的过度干预。于是，渴求证据、不愿被广告裹挟的患者再次面临一个新问题。我得重复一遍，善良意愿还远远不够。

信你所闻

面对不值得信任的指控，大部分制药公司都表示强烈反对，它们将为自己做一些在我听起来十分刺耳的辩护。在议会质询的余波中，英国制药业协会主席文森特·劳顿（VincentLawton）认定，必须针对该年度药物销售的滑坡采取行动。

（他）猛烈抨击了全科医生对调整使用新型药物的抗拒，哪怕NHS都已批准了这些药。“有时候，英国医生的保守已经近乎卢德主义”，劳顿说道。他又补充说，应当以立法推动医生尽可能早地采用新药。“全科医生有责任在新药获批后使用它们，医生的奖金应当与处方记录挂钩。”

约翰·拉马蒂纳（JohnLLaMattina）在《药物真相：揭开药品研发的神话》（DrugTruths:DispellingtheMythsaboutPharmaRD）一书中，以自己担任辉瑞（Pfizer）全球研发中心负责人的经验向我们展示了这个行业是多么神奇。他援引了一位同事的话：“在辉瑞，我们常记着一句话，‘患者在等待’。”他总结说，“现在，人们应该认识到制药业对社会的贡献，并在追求更高水平医疗保健的道路上支持制药业的发展”。

到底是怎样的更高水平呢？当制药公司指导我们（或医生）如何用药，我们能欣然走进对它们全然信任的安乐乡吗？

当然不能。接下来，我说说为什么我不信任——而你也不该信任——药品营销。

思瑞康的麻烦

一份医学杂志上的广告（如果你身在美国，你还能在报刊和网络搜索引擎上看到这种药的广告）描绘了一位蜷曲成胎儿姿态的女士，她身着灰色衣物，画面背景是灰色的，连投射到房间里的光也是灰色的，真是一幅悲戚惨淡、饱受煎熬的图景。画面右侧的闪光文字则表示喹硫平是治疗抑郁症或精神分裂症的辅助药物，这些名为“思瑞康”的药物将重现画中女士的幸福生活。

如我们所见，低落情绪是普遍的，但抑郁症不那么普遍。如今，被称为双相障碍的躁郁症同样少见：与情绪低落不同，双相障碍患者易受低落和亢奋情绪的两极影响。躁狂发作（亢奋）的危险性与情绪低落没什么不同，患者可能相信自己有特殊能力或暗自认为自己极具财富和权力，并照此行事。

思瑞康的广告不仅宣称对相对罕见的双相障碍和精神分裂症有效，还表示自己能够作为抑郁症治疗的“辅助”药品。照理说，它不是抗抑郁药物，而是我们认知中的安定类药物。迄今，双相障碍患者不仅使用抗抑郁药物治疗，还使用其他情绪稳定剂如锂盐。这种老牌药品疗效不错，但必须小心地加以监控管理，其他情绪稳定剂如卡马西平还可用于控制癫痫发作。但是，思瑞康的情况不同：这是在用安定类药物治疗抑郁症。

在过去几十年里，“双相”的定义变宽泛了不少。一种新疾病“双相Ⅱ型障碍”出现了，与Ⅰ型相比，它的躁狂表现不甚典型。患有双相Ⅱ型障碍的人没有标准的躁狂发作，也没有诸如特殊能力之类不切实际的幻想。

精神科新增的确诊病例有一大批是双相Ⅱ型障碍。一项美国的研究发现，青少年心理医生——他们主要接诊不超过19周岁的患者——在来访患者中诊出双相障碍的比例从年5月的每人中25人增加到2年3月的人。这一数据在同期的成年人中也有增加：从每10万人中人增加到人。

我们可以拿诊断精确度和识别能力的进步来解释这个现象，也可以认为双相障碍患者人数确实增加了。当然还有可能是因为一种新药诞生并投入市场，听取药企建议的医生们为了多开新药，人为制造了更多双相Ⅱ型患者。倘若真是这样，我们可能会找到不少禁不住深究的“双相障碍”诊断，这正是那项美国研究发现的问题。在研究中，工作人员观察了名“双相障碍”患者的情况。通过患者访谈和自填式量表，他们发现真正达到该病标准的患者不到一半。另外的多一半人被过度诊断了，这意味着治疗给他们带来的可能仅仅是副作用，没有一点好处。

到20世纪90年代末，阿斯利康有1/7的营业收入来自思瑞康，全球市场价值超过亿美元，它成为名副其实的业界“巨头”。然而年2月，阿斯利康（英国）的前董事约翰·布伦金索普（JohnBlenkinsopp）表示，自己曾得到数据证实思瑞康可能导致体重增加，并为自己曾否认这一事实感到压力巨大。该公司的广告称思瑞康“对体重没有不良影响”（其他安定类药物可能发生体重增加等不良反应）。9年，阿斯利康同意向美国费城检察院支付5.2亿美元以终结关于思瑞康销售及非法营销的调查。年8月，阿斯利康向17名因服药导致体重增加和糖尿病的患者支付了1.98亿美元的人身损害赔偿金。

一点小挫折？一次意外或霉运？并非如此。阿斯利康的内部邮件显示，它存在隐瞒行为。年，当一位宣传官员意识到临床试验数据可能在某个时候被公之于众，他在一封邮件里这样写道：“更重大的问题是，当外部世界开始批评我们隐瞒数据时，我们该如何应对。”公司的一份内部评价发现，服用思瑞康的患者约有1/5的人数出现体重增加，且幅度超过7%。另一封内部邮件说：“我们目前已经排除了第15、31和56号试验数据，正在考虑实施COSTAR（这是另一项对比思瑞康和一种已上市安定类药物的试验）。”20不符合阿斯利康预期的试验结果就此销声匿迹，没能在任何刊物上面世，也不向领域内的其他任何研究人员公开。这些邮件直到它们作为证据被呈送给美国法院之后才浮出水面。

此外，很明显，制药公司在齐心协力地就双相Ⅱ型障碍“教育”医生，让他们为这种病开出更多处方。与美国政府的诉讼花费了阿斯利康巨额资金，联邦政府认定思瑞康对焦虑、失眠、轻度抑郁和创伤性应激障碍等其他健康问题的营销行为超出了许可范围。更糟糕的是，它们的营销对象不是经常接诊严重精神病患的精神专科医生，而是一般不会把这类药物作为首选的初级保健医生和儿科医生。

简单地说，这种药物的适应症是双相Ⅱ型障碍——一种被很多人在复查中排除掉的疾病。思瑞康的广告宣称它不会对体重造成影响，可阿斯利康却清楚地知道影响的存在，并隐瞒了事实。最后，药品广告叙述的适用范围超出许可，还刻意向一般不接诊严重精神病患者的医生营销。

制药业的砝码游刃有余地游走于医生和患者的天平之间，我们真的相信它们能“教”医生更好地开具处方吗？

万络与信任

关节炎可能发展成为影响活动、疼痛剧烈的慢性病，患者往往需要止痛药维持生活质量。然而有效又抗炎的止痛药如阿司匹林和布洛芬（非甾体类抗炎药）又会对胃产生刺激，它们可能造成胃部不适、胃壁损伤，少数情况下还将导致胃出血和胃溃疡。所以，如果有一种能够有效抗炎、对胃更温和且能预防胃出血的药物，它将引人

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