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用·药·测·验
这些重症急诊动物
是否应该使用皮质类固醇？
很多疾病都应使用皮质类固醇，包括免疫介导性疾病（如免疫介导性血小板减少、免疫介导性溶血性贫血）或过敏反应，但某些情况不应使用或者可能会有严重副作用。充血性心衰、糖尿病酮症酸中毒和伤口愈合时都不应使用皮质类固醇。高风险动物是否使用皮质类固醇的决定应根据具体病例决定。下面有8个小测验，代表8种高风险病例，请判断此时应使用还是不应使用皮质类固醇。
特别说明：本文内容来自各地文献翻译，不代表CSAVS观点，CSAVS仅提供信息发布平台。
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QUESTIONS
Nala，30kg，6岁雌性已绝育爱尔兰塞特犬，因为严重面部肿胀就诊，是因为对疫苗产生了速发性过敏反应。2年前诊断有糖尿病，此后她一天两次使用NPH胰岛素17个单位来管理。她的糖尿病管理起来很有挑战，就诊前6周经历过一次糖尿病酮症酸中毒危象。体格检查发现眼周双侧面部肿胀（图1）。就诊时测的血糖浓度是mg/dl。
图1疫苗过敏导致的严重面部肿胀。
有说法认为犬长期使用皮质类固醇可能会导致糖尿病。
A.正确
B.错误
答案
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正确答案：A
人中，长期口服糖皮质激素会导致各种副作用，包括高血糖和诱导糖尿病。在犬中也有个案报道。
然而，我们不知道注射一次短效皮质类固醇对这只犬来说是否合适，还是说会导致她再次糖尿病酮症酸中毒。例如可以注射一次短效皮质类固醇地塞米松磷酸钠抗炎剂量0.1mg/kgIV。应提醒主人注意有糖尿病酮症酸中毒的可能性。
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QUESTIONS
Taurus，一只8岁雄性家养短毛猫，因为24小时的呼吸困难急诊就诊。6个月前诊断为免疫介导性溶血性贫血（IMHA），因此过去6个月一直口服泼尼松龙2mg/kgq24h。初始体格检查发现III/VI级心杂音和双侧肺破裂音。
图2该猫的胸片发现有充血性心衰
除了全面检查和治疗充血性心衰，关于皮质类固醇治疗，下面哪个是最适合Taurus的建议？
A.继续使用皮质类固醇治疗
B.在接下来6个月递减至停掉皮质类固醇
C.在2-3天内递减至停掉皮质类固醇，换成另一种免疫抑制剂
D.立即停掉皮质类固醇，不需要递减
答案
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正确答案：C
据报道，在人和猫中，皮质类固醇都可能会导致充血性心衰再次发作，因此A选项是错误的。最合适的做法是在几天内减掉皮质类固醇。当前的建议是在几天内逐渐停掉皮质类固醇治疗，预防肾上腺危像，让下丘脑-垂体-肾上腺轴适应外源性皮质类固醇的减少。
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QUESTIONS
Frank，一只10岁雄性已去势腊肠，因为1周的后肢共济失调就诊。Frank4天前到另一兽医处就诊，给予了一个疗程的地拉考西（2mg/kgPOq24h），但神经缺陷恶化。一般体格检查没有明显异常。神经检查提示有可动性T3-L3脊髓病和脊髓痛觉过敏。
图3虽然使用NSAID治疗，但是该犬的后肢共济失调和本体感觉缺陷仍然恶化。
是否建议给Frank使用皮质类固醇？
A.是的，联用皮质类固醇和NSAID可能对该犬有益。
B.是的，但要在地拉考西停药7天后使用皮质类固醇。
C.不，不建议使用皮质类固醇。
答案
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正确答案：C
研究表明，联用NSAID和皮质类固醇对胃肠道系统有害，可能会导致犬和人胃溃疡。选项B不合适，因为研究表明，与皮质类固醇相比，NSAID可以降低推测有胸腰椎间盘疾病且脊髓痛觉过敏的可动犬的复发风险。此外，不建议该犬等7天的洗脱期。应与主人讨论进行高级影像检查和手术，因为很多神经学家认为恰当药物治疗时临床症状仍然恶化是手术适应症。可以继续给予NSAID进行术后疼痛管理。
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QUESTIONS
Abner，一只4岁雄性已去势獒犬，因为严重血小板减少（血小板计数/μL）和推测严重胃肠道出血转诊。体格检查发现轻度低血容性休克和严重黑粪症。还发现有血容比为17%的再生性非溶血性贫血。怀疑是免疫介导性血小板减少（ITP）和严重胃出血。
图4胃出血伴严重弥漫性溃疡。
下面哪种说法最正确？
A.应使用皮质类固醇，但剂量应使用抗炎剂量。
B.应使用皮质类固醇来治疗该犬的ITP，同时使用胃保护剂来保护胃肠道系统。
C.应使用皮质类固醇来改善该犬的胃出血，因为皮质类固醇对胃肠道健康十分重要。
D.禁忌使用皮质类固醇，因为有恶化胃肠道出血的风险；应使用另一种免疫抑制剂。
答案
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正确答案：B
皮质类固醇是治疗ITP的主要药物，应按恰当剂量给予；因此，选项A和D都不正确。皮质类固醇对免疫系统的作用主要通过降低基因表达继而减少促炎细胞因子的产生。因此，它们可以抑制补体系统和干扰调理后的血小板被吞噬。选项C是错误的，因为研究表明皮质类固醇会促进胃溃疡。
尽管进行了输血，该犬的情况继续恶化，最后安乐。死后剖检发现严重弥漫性胃糜烂、出血和溃疡，以及大量胃出血（图4）。
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QUESTIONS
Liza，一只10岁已绝育爱尔兰塞特犬，因几天的黄疸和倦怠就诊。因为慢性髋关节发育不良和严重骨关节炎，已持续多年使用卡洛芬和加巴喷丁治疗。检查后，诊断为严重IMHA。
图5玻片自体凝集阳性，确认为IMHA。
下面哪种说法最正确？
A.应使用免疫抑制剂量的皮质类固醇。应停用卡洛芬，然后立即开始用皮质类固醇。还应提供激进的胃肠道保护治疗。
B.应使用皮质类固醇，但只应使用抗炎剂量。
C.应使用皮质类固醇。应立即停用卡洛芬，等待3-4天的洗脱期后开始用皮质类固醇。中间这段时间内应使用另一种免疫抑制剂。
D.可以同时给予卡洛芬和皮质类固醇，同时还应给予H2受体阻断剂（例如法莫替丁）。
答案
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正确答案：A
因为IMHA本身是很严重的疾病，应使用免疫剂量的皮质类固醇和其他免疫抑制剂；临床症状缓解后便应立即减少皮质类固醇的剂量。因为联用皮质类固醇和NSAID会增加胃肠出血的风险，建议将卡洛芬换成其他镇痛药物（如纯μ受体激动剂阿片类，加巴喷丁）。虽然H2阻断剂起效更快速，在预防胃溃疡方面它们可能没有其他胃保护剂有效。
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QUESTIONS
Greta，一只6岁已绝育猫，有2年的控制良好的糖尿病病史，因为呼吸窘迫就诊。持续几个月的轻度咳嗽在就诊前1周恶化，就诊前2天开始呼吸困难。体格检查发现严重呼吸窘迫和双侧呼气性哮鸣音。
图6胸片，一只慢性咳嗽和急性呼吸窘迫的猫。
考虑到皮质类固醇和糖尿病之间的关系，是否建议使用皮质类固醇稳定该猫？
A.建议
B.不建议
答案
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正确答案：A
因为怀疑该猫是因为哮喘导致的呼吸窘迫，稳定该猫的情况十分重要。应使用短效皮质类固醇（如地塞米松）和支气管扩张剂。因为据报道，吸入和全身性皮质类固醇都可能会导致糖尿病，出院后可以在家给予短效皮质类固醇，但应密切检测该猫的糖尿病。
7/8
QUESTIONS
Caesar，一只2岁未去势雄性比特梗，因为热油严重烫伤就诊（图7）。首次就诊后3天，Caesar出现输液无效的全身性低血压。怀疑有败血性休克，给予抗生素，但该犬的血压继续降低，尽管增加了去甲肾上腺素和血管紧张素的剂量。
图7该犬因为热油烫伤出现难治性败血性休克。
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怀疑该犬有重症相关皮质类固醇缺乏（CIRCI），但已知皮质类固醇会损伤伤口愈合，是否应对CIRCI进行治疗？
A.是
B.否
答案
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正确答案：A
虽然皮质类固醇不利于伤口愈合，但对血管紧张素无效的败血性休克的预后极差。治疗CIRCI的皮质类固醇剂量相对很低；CIRCI病人建议使用低剂量皮质类固醇（如氢化可的松）治疗，也建议用于相似的患病动物。
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QUESTIONS
Jersey，一只12岁已绝育混种犬，因为急性呕吐后突然呼吸困难急诊就诊。诊断为吸入性肺炎，但吸氧后低氧血症并未改善。开始插管和机械通气。根据胸片（图8）诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
图8胸片发现有双侧非心源性肺水肿，提示继发于严重吸入性肺炎的ARDS。
使用皮质类固醇治疗Jersey的ARDS是否有可能导致感染恶化？
A.是
B.否
答案
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正确答案：B
应针对ARDS开始治疗。对于中等至严重ARDS病人，建议使用低剂量皮质类固醇（如甲基泼尼松龙1mg/kg/天）。动物使用这个剂量，恶化感染的风险不太可能超过带来的益处。
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